교통사고 케이스를 진행하다 보면 고객은 의료비라고 생각하여 청구를 했는데 보험회사에서 의문을 제기하는 경우가 있습니다. 이 때, 많은 고객들이 “대체 “Medical Expenses”의 정의가 무엇입니까?” 라는 질문을 하곤 하십니다. 교통사고에서 보험으로 보상되는 “Medical Expenses”는 일반적으로 우리가 생각하는 치료와 관련된 모든 서비스로 인한 지불과는 조금 다릅니다.
교통 사고 관련 법규에서 정의하는 “Medical expenses”는 “적당하고 필요하다고 판단되는 의료 서비스에 따르는 비용 (reasonable and necessary [medical] expenses)”이라는 말로 시작됩니다. 법에서 예를 드는 비용의 종류는 의료, 수술, 재활 그리고 검진에 따르는 비용과 병원 비용으로 이러한 비용은 자격증이 있는 의료진에 의해 제공된 경우로만 한정되어 있습니다.
고객의 의료비가 보험으로 보상이 가능한지에 대해 보험회사와 논쟁이 붙는 경우, 주요 쟁점은 무엇이 “적당”하고 “필요한” 치료인지 여부입니다. 해당 법규에 따르면 일반적인 보험 (standard PIP coverage)이 지불해야 하는 치료는 교통사고로 인한 부상에 따른 증상이나 진단에 대한 비용으로 한정되어 있습니다. 따라서, 부상을 당한 사람이 해당 치료가 필요하다고 여기는지 혹은 어떤 특정 치료 방식을 선호하는지 여부는 고려되지 않습니다. 법에서 말하는 “적당”한 치료란 일반적인 의사들이 실시하는 치료방식으로 불필요한 진단 검사는 해당되지 않는다고 되어 있습니다.
이러한 기준 때문에 이전에 다른 일로 허리를 다친 적이 있는 고객이 교통사고로 그 부상이 재발하여 치료를 받는 경우, 보험회사는 흔히 허리부상이 “교통사고로 인한 부상”인지에 대해 의문을 제시하곤 합니다. 또한, 동일 부위에 대한 수 차례의 엑스레이나 일반적인 의사라면 실시 하지 않았을 것이라 판단되는MRI촬영비를 보험회사에서 거절하는 근거도 “불필요한 진단 검사는 해당되지 않는다”는 법규를 근거로 합니다. 보통 의사들이 실시하지 않는 새로운 치료법이나 처방도 효과가 있는지 여부와는 상관없이 보험회사는 해당 법규를 근거로 거절할 수 있습니다. 요즘은 문제를 삼는 경우가 거의 없지만 한의학이 일반적이지 않았던 예전에는 한의사에 대한 침 시술이 “필요한”치료인가에 대해 의문을 제기하는 보험회사들도 있었습니다.
교통사고 시 보험회사가 말하는 “의료비(Medical expense)”의 기준은 무엇인가요?
일반적으로 의료비만 생각하지만 보험으로 보상이 가능한데도 몰라서 놓치는 비용들도 있습니다. 예를 들면, Income continuation benefits이라고 하여 수입이 있는 운전자가 교통사고로 인한 부상으로 일을 할 수 없게 되면 보험회사는 그에 대한 보상을 지불합니다. 보상 정도는 보통 한 사람 당 1주일에 최대 $100씩, $5,200까지로 한정되어 있고, 보상 금액이 실 수입 이상이 될 수는 없습니다. 이러한 보상은 무조건 이루어지는 것이 아니라 손해를 서면으로 증명했을 때만 가능합니다. 또한, temporary disability benefits과 같이 부상으로 인하여 다른 보상이 있는 경우, 자동차 보험의 Income continuation benefits은 조절될 수 있습니다. Income continuation benefits은 부상 치료가 완료되어 다시 일을 할 수 있게 되거나 최대 금액인 $5,200이 지불되면 치료가 완료 되었는지 여부와 상관 없이 보상 지불이 중단 됩니다. 외에도 Essential services benefits등 의료비 외에 다른 혜택들이 있을 수 있습니다. 따라서, 보험회사와 협상할 때는 보험이 제공하는 가능한 모든 보상 가능 내용에 대한 고려가 필요합니다.
교통사고 관련 추가 문의사항이 있으시거나, 독자 분들께서 알고 싶으신 법률이 있으면 주저 마시고 [email protected] 로 문의해주세요. 다음에 쓸 칼럼에 반영하겠습니다.
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